Contractura capsular: 15 preguntas y respuestas que necesitas saber

Alrededor de un implante mamario el organismo, en pocos días, comienza a formar una membrana de colágeno cicatricial que lo envuelve, fija y aísla del entorno y que tiene un período de maduración de muchos meses. A esta membrana se le denomina cápsula periprotésica y debe de formarse en todos los casos.

Es bueno que exista ya que va a delimitar un espacio en el que el implante está alojado y, una vez que tiene consistencia suficiente, evita el riesgo de desplazamiento.

Cuando hablamos de cápsula periprotésica, nos referimos a una estructura natural de cicatrización interna que es bueno que se forme para que el implante se estabilice correctamente en el cuerpo.

Por tanto, todos los implantes se encapsulan y por ello, el término encapsulamiento no es el correcto para referirse a una complicación que vamos a estudiar. La contractura capsular.

Existe un proceso patológico denominado contractura capsular en el que la cápsula periprotésica que se ha formado alrededor del implante, comienza un proceso anormal de engrosamiento y retracción alrededor del implante, comprimiéndolo e, incluso deformándolo. Esto puede provocar deformidad y endurecimiento del pecho e, incluso en algunos casos, dolor.

Hay distintas variaciones entre los casos y pueden oscilar desde la  casi normalidad a casos de contractura de gran intensidad. Hay una clasificación sencilla, pero muy útil que se conoce como los Grados de Baker, y que nos permiten clasificar el grado de una contractura capsular:

• Baker I: La cápsula permanece fina y la mama al tacto mantiene la naturalidad. Afortunadamente es la inmensa mayoría de los casos.
• Baker II: Se manifiesta como un discreto a moderado aumento en la consistencia del pecho operado, pero manteniendo su forma natural. Es mucho menos frecuente que la anterior y para muchas pacientes pasa desapercibido.
• Baker III: La contractura capsular endurece gravemente el pecho y deforma el implante que contiene dándole un aspecto anómalo “de pelota redonda”.
• Baker IV: Hay distorsión muy importante de la forma, endurecimiento extremo y dolor.

Los síntomas iniciales de una contractura capsular pueden no ser muy evidentes, lo que puede dificultar su detección temprana. Aunque algunos de ellos pueden no presentarse los más comunes son:

Endurecimiento del entorno del implante. Uno de los primeros signos es que el pecho empieza a sentirse más firme o rígido de lo normal. Este endurecimiento es causado por el tejido cicatricial que comienza a contraerse. No obstante, hay que señalar, que en el curso normal de recuperación tras una intervención se puede tener la sensación de mayor firmeza y que ello no implica que se esté produciendo un proceso de contractura capsular. Por eso es importante acudir a las revisiones postoperatorias ya que el cirujano es la persona más cualificada para valorarlo.

Cambios en la forma o simetría.  Conforme el proceso de contractura de la cápsula progresa, el pecho puede empezar a perder su forma original e, incluso, desplazarse hacia arriba. Estos cambios suelen ser sutiles al principio, pero progresan con el tiempo. Se debe a que la contractura capsular con frecuencia no es homogénea y si es más intensa en la parte inferior, se produce un efecto de desplazamiento del implante en sentido superior. Aunque hay mucha variabilidad del proceso.

Tensión en la piel o el músculo. La sensación de tirantez o presión interna es también un síntoma a veces temprano. Muchas pacientes lo relatan como si el implante estuviera encogido o mal colocado. No obstante, hay que saber diferenciar entre una contractura muscular que puede producirse en pacientes con implantes colocados bajo la musculatura y no es una contractura capsular, sino una contractura muscular. Esto puede ser una fuente de error y el cirujano es quien debe valorar la situación. Si se trata de una contractura muscular el tratamiento es fisioterapéutico y es fácilmente reversible.

Disminución de la movilidad del implante. El implante puede volverse menos móvil o parecer fijado en su posición. Esto se nota al tacto o al mover los brazos.

Estos síntomas pueden desarrollarse gradualmente en semanas o incluso años. La tasa de contracturas capsulares, afortunadamente es muy baja. La contractura capsular puede aparecer incluso años después, pero la mayor parte de las pocas que vemos en la actualidad son más frecuentes en el primer año. De ahí que sea importante el monitorizar el seguimiento de la evolución postoperatoria especialmente en el primer año. No todas las contracturas capsulares avanzan al grado más severo, pero si se detectan los signos iniciales, es recomendable consultar a un especialista para diagnosticarla y proponer el tratamiento adecuado.

La inmensa mayoría de las contracturas capsulares son bilaterales, aunque en algunos casos podrían afectar a solo uno de los pechos.

La contractura capsular habitualmente no causa dolor y puede ser asintomática, especialmente en sus fases iniciales o en los grados más leves (Baker II y III). El dolor y las molestias pueden aparecer cuando la contractura es más severa y la cápsula ejerce mayor presión sobre el implante y los tejidos circundantes

• En el grado II, puede haber una ligera firmeza al tacto, pero sigue siendo habitual que no cause molestias significativas.
• A medida que la contractura progresa a grados más avanzados (III y IV), el dolor, la rigidez, la sensibilidad aumentada y la deformidad se vuelven más frecuentes y notorios

Sí, una contractura capsular, especialmente en grados avanzados, como Grado III o IV, puede aumentar el riesgo de rotura del implante mamario, aunque no es la causa directa más común.

Esto es porque en casos de contractura capsular severa, el tejido cicatricial alrededor del implante se vuelve muy firme y puede comprimirlo. Esta presión constante podría contribuir al desgaste de la cubierta del implante, sobre todo en implantes rellenos de silicona y, con el tiempo, aumentando el riesgo de rotura. Además, la cápsula rígida puede distorsionar la forma del implante, formando pliegues acusados y generando puntos de fricción donde el material es más susceptible a romperse.

Si la contractura ocurre en implantes ya envejecidos y, en consecuencia, con mayor riesgo de rotura por fatiga del material, la compresión acelera el proceso.

La eventualidad de padecer una contractura capsular varía mucho según las estadísticas. En promedio, se puede establecer en un 4% de incidencia de contractura capsular severa (Baker III y IV) en los 10 primeros años postcirugía. No obstante, en la revisión efectuada en nuestra casuística personal esta cifra apenas es superior al 1,5% (otros cirujanos plásticos informan de porcentajes similares).

La contractura capsular puede presentarse a lo largo de toda la vida del implante, si bien es más frecuente su aparición en el curso del primer año. Con los modernos implantes de gel de alta cohesividad, que no tienen exudación del contenido de gel de silicona a través de la cubierta, es más improbable la formación de contracturas capsulares tardías.

No conocemos con exactitud todas las causas que propician la aparición de esta patología y existen controversias sobre algunas de ellas. Una de las más admitidas es la contaminación bacteriana con formación de un biofilm, aunque probablemente no sea la única causa.

El diagnóstico de una contractura capsular se basa en la exploración física realizada por el cirujano y, en algunos casos, en pruebas de imagen como la ecografía mamaria, para evaluar la consistencia, movilidad y posición de los implantes, así como la presencia de dolor y rigidez.

En nuestra opinión, la prevención antibiótica es un factor decisivo para reducir la probabilidad de contractura capsular. Por eso lo aplicamos desde el mismo momento de comenzar la intervención con administración intravenosa de los antibióticos adecuados, además de instilar en el bolsillo protésico otros antibióticos complementarios antes de la colocación del implante.

El tratamiento antibiótico oral se prolonga durante una semana tras el alta hospitalaria a las 24h.

El manejo aséptico del implante es también muy importante. En nuestro caso, sólo el cirujano entra en contacto con el implante, siempre con guantes limpios y tras haber vuelto a esterilizar la superficie cutánea de la mama. En la colocación se minimiza el contacto del implante con el tejido mamario (técnica “no-touch”).

Evitar la formación de hematomas alrededor del implante es también, a nuestro juicio, un elemento de prevención. Por eso en todas nuestras intervenciones de aumento de pecho colocamos drenajes con salida axilar, que se retiran al día siguiente de la intervención y evitan la presencia de sangre retenida en el entorno del implante. La colocación de drenajes en las primeras horas tras la intervención está demostrado que disminuye la aparición de contracturas capsulares.

Una cuestión controvertida es si resulta menos probable la aparición de contractura capsular cuando el implante se aloja en plano submuscular o, si el abordaje periareolar pueda ser peor en este sentido. En nuestra opinión no hay una diferencia clara siempre que se adopten las medidas de protección antibiótica antes citadas.

El tratamiento de la contractura capsular detectada en fases tempranas puede hacerse con medidas fisioterapéuticas como ultrasonidos y drenajes linfáticos y sin necesidad de cirugía. Para nuestros pacientes de Zaragoza, recomendamos acudir a un centro especializado en fisioterapia post quirúrgica, con excelentes resultados en el tratamiento de la contractura capsular en fases tempranas.

El tratamiento quirúrgico solo está indicado en los casos severos (Baker III y IV). Consiste en la remoción total del implante y la cápsula que lo rodea (capsulectomía total), pudiendo colocar nuevos implantes en el mismo plano o cambiando el plano según el caso.

Nosotros nos planteamos en estos casos el uso de implantes cuyo comportamiento biológico de interacción con los tejidos sea distinto a los de cubierta de silicona. Es el caso de los de cubierta de micropoliuretano. En estos últimos la cápsula periprotésica en lugar de formarse alrededor del implante, lo hace en el interior de la capa de micropoliuretano de 1,5 mm. La estructura espacial de la esponja de micropoliuretano obliga a que las fibras de colágeno que la invaden y forman la cápsula estén orientadas tridimensionalmente en distintas disposiciones espaciales y por ello que la retracción lineal sea más difícil. No obstante, también podrían presentarse contracturas capsulares con estos implantes, aunque su incidencia es más baja.

La capsulectomía es la intervención quirúrgica para retirar la cápsula periprotésica en el caso de una contractura capsular firme establecida. Al igual que para quitar un quiste, éste se extirpa junto con la membrana que lo rodea, cuando se retira un implante que ha formado una contractura firme a su alrededor, no solo se extrae el implante sino también este tejido fibroso indeseable.

Lo idóneo es la extirpación completa para poder colocar en la misma intervención un nuevo implante en un entorno de tejido sano. Si no se hace así, el riesgo de recurrencia de la contractura capsular es mucho mayor. La realización de una capsulectomía en forma adecuada exige una mayor destreza y experiencia por parte del cirujano.

• Imagen 1 – Imagen de Freepik